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【伤寒论】第34条

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第三十四条
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。


IP属地:浙江来自Android客户端1楼2020-12-13 17:47回复
    上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。


    IP属地:浙江来自Android客户端2楼2020-12-13 17:47
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      金·成无己《注解伤寒论》
      经曰∶不宜下,而便攻之,内虚热入,协热遂利。桂枝证者,邪在表也,而反下之,虚其肠胃,为热所乘,遂利不止。邪在表则见阳脉,邪在里则见阴脉。下利脉微迟,邪在里也。促为阳盛,虽下利而脉促者,知表未解也。病有汗出而喘者,为自汗出而喘也,即邪气外甚所致。喘而汗出者,为因喘而汗出也,即里热气逆所致,与葛根黄芩黄连汤,散表邪、除里热。


      IP属地:浙江来自Android客户端3楼2020-12-13 17:47
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        清·吴谦《医宗金鉴》
        此承上条、又言协热利之脉促者,以别其治也。太阳病桂枝证,宜以桂枝解肌,而医反下之,利遂不止者,是误下,遂协表热陷入而利不止也。若表未解,而脉缓无力,即有下利而喘之里证,法当从桂枝人参汤以治利,或从桂枝加杏子厚朴汤,以治喘矣。今下利不止,脉促有力,汗出而喘,表虽未解,而不恶寒,是热已陷阳明,即有桂枝之表,亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君,芩连甘草为之佐,其意专解阳明之肌表,兼清胃中之里热,此清解中兼解表里法也。若脉沉迟,或脉微弱,则为里寒且虚,又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利,利不止,心下痞,表里不解者,脉不微弱,必沉迟也。
        协热利二证,以脉之阴、阳分虚、实,主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏,小便或白或赤,脉之有力无力也。


        IP属地:浙江来自Android客户端4楼2020-12-13 17:48
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          方有执曰:利与上条同。而上条用理中者,以痞,脉弱属寒也。此用芩、连者,以喘汗、脉促属热也。
          喻昌曰:太阳病,原无下法,当用桂枝解外,医反下之,则邪热之在太阳者,未传阳明之表,已入阳明之里。所以其脉促急,其汗外越,其热上奔则喘,下奔则泄。故舍桂枝而用葛根,以专主阳明之表,加芩、连以清里热,则不治喘而喘止,不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。
          汪琥曰:误下虚其肠胃,为热所乘,遂利不止,此非肠胃真虚证,乃胃有邪热,下通于肠而作泄也。脉促者,脉来数时一止复来也,此为阳独盛之脉也。脉促见阳,知表未解,此表乃阳明经病,非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者,亦阳明胃府里热气逆所致,非太阳风邪气壅之喘,亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪,清胃府里热也。


          IP属地:浙江来自Android客户端5楼2020-12-13 17:48
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            清·柯琴《伤寒来苏集》
            桂枝症上复冠太阳,见诸经皆有桂枝症,是桂枝不独为太阳设矣,葛根岂独为阳明药乎?桂枝症,脉本弱,误下后而反促者,阳气重故也。邪束于表,阳扰于内,故喘而汗出。利遂不止者,所谓暴注下迫,皆属于热,与脉弱而协热下利不同。此微热在表,而大热入里,固非桂枝、芍药所能和,厚朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之轻清以解肌,佐连、芩之苦寒以清里,甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脉自舒而表自解,与补中逐邪之法迥别。上条脉症是阳虚,此条脉症是阳盛;上条表热里寒,此条表里俱热;上条表里俱虚,此条表里俱实。同一协热利,同是表里不解,而寒热虚实攻补不同。补中亦能解表,亦能除痞,寒中亦能解表,亦能止利,神化极矣。


            IP属地:浙江来自Android客户端6楼2020-12-13 17:49
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              刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
              这一条论述里热夹表邪下利的证治。
              太阳中风的桂枝汤证,由于医生误用下法,表邪内陷入里,出现腹泻不止的症状。医反下之,是病在表不当下而下,故加了一个反字,这应当看作是病机转折的一个条件,临证不要拘泥。表邪入里出现利遂不止,是属虚,属实,属寒,还是属热,应当凭脉辨证以作出诊断。
              脉促者,脉数而促迫,不是数而中止之促脉。脉数为里有热,同时反映人体阳气为盛。阳气盛,有抗邪外达之势,则表邪未能全部内陷,所以说表未解也。既有表邪未解,又有里热下利,可称为里热夹表邪而下利,或者叫协热利。表邪束肺,里热迫肺,肺气不利,故喘。里热逼迫津液外越,故汗出。表里皆热,故发热一证,自是意在言外,不用多说了。既然是热利,那么大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里,用葛根黄芩黄连汤。
              葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一,但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉,既可解肌热,又可清肠热,还可升胃肠津气。先煎葛根,是取其解肌清肠为主;黄芩、黄连苦寒专清里热,坚阴以止利;甘草扶中护正,调补下利之虚,助正以祛邪。诸药相伍,表解里清则下利止,咳喘平。从本方用药可以看出,这个证是表邪少而里热多,可以说仅有三分表证,七分都是里证。
              总结以上四条,葛根汤既可用于风寒在表,太阳经输不利,项背强几几之证,也可用于太阳、阳明合病,正气抗邪于表而不能顾护于里,里气不和,升降失常,下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子,在临床上都很常用,疗效也很好,应掌握其脉证。


              IP属地:浙江来自Android客户端7楼2020-12-13 17:49
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                胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
                这个太阳病呀,本来是桂枝证,你看这个书,它提出个桂枝证,桂枝证是什么呢?桂枝汤证。所以这个书里头呀,这一个方剂的应用,他有他一定的适用范围。这就是某个方剂的适应证,就叫做某方剂之证,他简言之,比如桂枝汤证就是桂枝汤的适应证。什么适应证?我们头前讲了,发热、汗出、恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。这个太阳病呀,他本来是桂枝汤证,就是发热、汗出,恶风这类的太阳病,那么治病的这个大夫呀,他不知用桂枝汤,而反用下法,给吃泻药,这错了。一吃泻药呀,他里边本来没病,一吃泻药呀里边就虚了,那么这个外边这个外邪乘虚就进里头去了,所以就发生“利遂不止”。这个外邪呀就是热邪呀,古人管这个叫协热利。协同下药,这个热协同下药而做下利不止,这叫协热利。那么他这个是误治造成的了,由于误治不但造成协热利,利遂不止,同时呢这个表也没解,所以这个脉促。
                脉促咱们讲过了,这个寸脉浮,这个《金匮要略》上有,脉浮在前,其病在表呀。这个表证的时候,关以前的脉是要浮的。所以这个促脉呀,咱们上次讲了,他又迫近于上又迫近于外,就是寸脉独浮这么一种脉。那么现在这个脉促,这证明表还没解。他误治了,本来应该用桂枝汤汗以解之,这个大夫给吃泻药,一方面引邪入里而下利不止,另一方面表也未解,所以脉现促。
                “喘而汗出者”,这个表里俱热呀,这个热呀,凡是热都往上,热涌于上,所以他人要喘。这个汗出有两个问题,一个是里头热也使他出汗,根本桂枝汤证就没解,也是出汗。那么这要怎么治呢?用葛根黄芩黄连汤主之。我们方才说了,这个葛根这个药呀有治下利的作用,同时你大量用也解表,解表解肌嘛,那么,这个由于里边的热,所以它用滋润清凉的葛根这个药来解表,葛根得大量用,你看他用了半斤,葛根和芩连为伍,黄芩黄连是苦味的收敛药,它有治下利的作用,那么葛根配合这个黄芩黄连呢,一方面去热,一方面治利。这个黄芩黄连咱们常用啊,治下利用苦寒药只要是热利就行,像白头翁汤啊,这都是用苦寒。


                IP属地:浙江来自Android客户端8楼2020-12-13 17:50
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                  胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
                  可是苦寒药不全治下利,栀子就不行,所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用,所以它能够治下利。那么栀子,大黄更不行了,那也是苦寒的药了,所以苦寒药咱们也得分析。那么这个方子,它一方面用葛根,大量用解肌解表,一方面伍以黄芩黄连来治邪热下利,那么这甘草呢,咱们常说它是调百味,其实它也起作用,它治急迫,你们看看这个症急迫不,“下利不止,喘而汗出”,都有急迫的症状,这个病现急迫之情,这个时候都用甘草,急迫啊。所以这个方剂,表不解,里有热,下利不止,它这个有里热,是热它往上,所以它反而汗出。那么这个方剂,也很好理解,它以葛根为主药,葛根伍以甘草,它是解肌、解表;伍以黄芩、黄连而治邪热下利。那么葛根也要先煮,但是不用去沫子。麻黄去沫子是因为麻黄这味药这个沫子啊,有点副作用,上面这个沫子,使人头晕,所以用麻黄的时候要去沫子。葛根这个药呢,溶解于水的时间比较久一点,所以它先煮。这个方剂在一般治痢疾的时候,要有表证不可以用葛根汤,这种下利有用葛根芩连加甘草的机会,尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。这葛根用少了,它不起解表作用的。


                  IP属地:浙江来自Android客户端9楼2020-12-13 17:50
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                    子恒试注
                    太阳病,出现桂枝汤证(头痛,发热,汗出,恶风等),本应使用发汗法治疗,医生却误用下法,导致表邪入里,下利不止,脉促(同21条,脉显于寸、关位置,尺脉不显,在关以上较浮,而关以下较沉)说明表邪未解,喘是阳明里热上壅于肺,汗出是阳明之热逼迫津液外越,属太阳与阳明并病,以阳明里热为主,以方测症,此处下利应为热利,下利兼有表证,即“协热利”,主方选用葛根黄芩黄连汤治疗。葛根作为君药,止泻的同时还可解肌,是治疗太阳、阳明合病、并病的主药。黄芩、黄连清阳明里热,不用石膏是因为有下利,芩连清热兼可止泻。
                    互参条文:汗出和喘两个症状同时出现,可见于第18条,“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳”,是喘家患太阳中风,应伴随有太阳中风的其他表现,如恶风,发热,头痛等,使用桂枝加厚朴杏子汤。还见于第63条,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,此条指阳明里热未盛,亦无表证,使用麻杏甘石汤。


                    IP属地:浙江来自Android客户端10楼2020-12-13 17:50
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