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怀孕生孩子那些事 之
剖宫产手术以后多久可以再次怀孕？
原创 2015-08-17 段涛 段涛大夫
关于剖宫产以后再次怀孕，准妈妈最关心的问题有两个：一是会不会发生自发性子宫破裂，二是能不能自己生。从医生的角度来讲，最关心的是上次剖宫产到再次怀孕隔了多久，因为这是决定会不会发生妊娠期自发性子宫破裂和能否可以放心地去阴道分娩的最重要因素。
在这方面美国积累的资料和数据比较多，所以大多数的文献资料和最权威的临床指南还是来自于美国。在过去几年里，国内的同行开始比较多的关注这件事情，而且有
些医院也开始尝试允许上次剖宫产的孕妇阴道分娩了。因为做得少，就会有很多的困惑和不同的看法，为了解决大家的困惑，就大家关心和担心的问题一并回答如下。
名词解释
TOLAC（Trial Of Labor AfterC section）：剖宫产术后试产
VBAC（Vaginal Birth After C section）：剖宫产术后经阴道分娩
TOLAC和VBAC虽然指的是同一件事情，但还是有区别的，一般认为TOLAC指的是剖宫产术后阴道试产的尝试，如果成功了就是VBAC。但是国内多数人还是用VBAC来统称这件事。
子宫下段切口厚度：
这指的是超声测量的子宫下段剖宫产切口部位的肌层厚度，有专家认为这个厚度与阴道试产时子宫下段的破裂有关，子宫下段切口厚度越薄，试产时子宫破裂的风险
越大。但是多数专家认为目前没有大家可以普遍接受的cut-off值来预测子宫破裂，而且测量方法不同，得到的数值差异很大。我本人的态度是不推荐，不反
对，如果要测量的话，cut-off值可以定为3mm。\
美国VBAC指南解读
根据文献报道，一般来讲VBAC成功率为60-80%，有剖宫产史的孕妇阴道试产时，子宫破裂率为0.7-0.9%。子宫破裂的概率与两次妊娠之间的时间长短有关系，如果两次妊娠的时间（剖宫产到再次怀孕的时间）在6个月之内，去尝试VBAC的话，子宫破裂的概率为2.7%，如果超过6个月以上，尝试VBAC发生子宫破裂的概率为0.9%。
关于剖宫产后多久以后怀孕可以考虑VBAC，国内多数医生会说最好是18-24个月，其实这是个误读。如果去仔细阅读英文文献原文的话，你会发现这18-24个月指的是两次分娩的时间间隔（Interdelivery Interval），不是两次妊娠的时间间隔（Interpregnancy Interval），要在InterdeliveryInterval的基础上减去9个月的怀孕时间才是Interpregnancy Interval，也就意味着剖宫产后9-15个月怀孕的人都符合VBAC的条件。
当然，对于不急着再次怀孕的女性来说，等待18-24个月也没有问题。但是对于年龄偏大想早点再次怀孕的女性，以及已经再次怀孕的女性，如果是剖宫产后9-15个月怀孕的，是应该允许其考虑VBAC的。
VBAC的适应证和禁忌证我就不赘述了，在看门诊时医生会和你讨论的。
剖宫产距离再次怀孕的时间与自发性子宫破裂
这方面的数据比较少，来自ACOG（美国妇产科医师学会）指南的数据提示，在拟行选择性再次剖宫产的孕妇中，子宫破裂的发生率为0.4-0.5%，没有说明上次剖宫产距离再次怀孕的时间。所以即使是剖宫产后数月内再次怀孕，也没那么可怕，自发性子宫破裂的概率是存在的，但是并没有想象中的那么高。只是说你如果想自己阴道分娩的话，子宫破裂的概率会升高3倍，在3%左右。如果不想自己生，而是选择再次剖宫产的话，子宫自发破裂的概率大概不会超过1%。
连续两次剖宫产以后还可以VBAC吗？
多数人会想当然地说不行，其实是可以的。大样本研究显示，与一次子宫下段剖宫产相比，有两次子宫下段剖宫产史者VBAC的成功率为71%，子宫破裂率为1.36%。总体来讲成功率可以可以接受的，风险也可控。在充分告知风险和知情同意的前提下，可以考虑阴道试产。
我们一妇婴的不完全VBAC数据
在一妇婴，我们是比较早的开展TOLAC／VBAC的，2009年左右就开始尝试VBAC，后来总结经验和教训在2011年制订了VBAC指南，然后于2012年全院系统培训并开展VBAC，并专门设立了VBAC门诊。到目前为止，成功完成VBAC的患者有4百多例，成功率在90%以上，初期的成功率超过95%，发生过1例的子宫破裂，母儿平安。

如果个人案例没有说服力、那么段涛大夫的文章显然更加具体更加细密。

可能有些人没有耐心看大段的文章、那让我来总结一下给大家看。

医学新规定、剖腹产两次妊娠间隔时间、注意是两次妊娠、不是两次剖宫产的间隔时间最好为18个月。意思就是18个月再减速9个月的怀孕时间、答案是最好隔9个月就可以怀孕生子了。所以有些朋友隔了一年、一年多来贴吧问可不可以生孩子。很害怕之类的、有人居然给回评说肚子会破、子宫会破裂等等恐吓人的说法、我想劝你去咨询咨询权威医生或查询一下权威规定。

仔细看文章的朋友可以发现、医生一般提倡的隔两年再孕、都是针对胎儿存活、妈妈们又要母乳又要哄孩子、而两三年后一般孩子可以上幼儿园了、妈妈们才能腾出时间腾出身体来怀孕。绝不是说两年内怀孕了必须打掉！！！！

前几天工作室微博（@李辉产科工作室）的一个网友留言说她的朋友要从宁波飞回来找我看病，一问原因，是15个月前做的剖宫产手术，当地的医生认为必须要做人流手术。这位网友是我的一个粉丝级患者，第一胎是我做的剖宫产手术，术后8个月的时候发现怀孕，问了好多医生都建议流产，而我给的建议是“虽然有些风险，但也有成功的可能，我无法给予承兑，但可谨慎小心前行，如果你选择继续，我愿意与患者一道努力严密监测、期待成功”。最后这个患者成功妊娠到38周后进行了再次剖宫产手术，术中看到子宫瘢痕愈合良好，一点破裂迹象都没有，进一步增加了信心。 我有个病人是2次剖宫产术后，距离第二次剖宫产手术10个月怀孕的，前两次剖宫产都是我做的子宫下段剖宫产，她害怕我让她放弃就一直没告诉我，直到妊娠6个月才来找我看病。没有选择，唯有与她一起坚持，严密观察到妊娠38周时行第三次剖宫产手术，术中见子宫下段稍薄，但弹性好，没有破裂迹象。这并非是个别病例，我接触的患者有剖宫产术后5个月、6个月、7个月、8个月…..,1年，1.5年的都有，都是成功坚持到足月分娩的，而且再次手术时发现子宫瘢痕恢复的确实很好。故愿意跟大家分享，挑战传统观念，认为剖宫产术后必须2年后再要孩子的观点应该是医生的建议，但也不能僵化地去执行。在微博上发出此观点后，得到一些同行认可，而且他们告诉我国剖宫产术后半年可再怀孕，香港对待剖宫产和顺产一样对下一胎没有特别限制。
剖宫产术后到底多久可以再怀孕？
剖宫产术后到底多久可以再怀孕？ 3/5
另外，对于剖宫产术后瘢痕的监测，一定不要迷信去超声下看瘢痕的厚度，纠结是2mm容易破裂还是3mm容易破裂，单纯根据疤痕厚度测量来判断是否有破裂风险是不正确的，科学依据不足。超声测量下的几毫米误差太容易，瘢痕子宫是否破裂要取决于子宫瘢痕的弹性而非厚度，弹性根本无法进行产前评估。如果妊娠过程中没有瘢痕切口的撕裂疼痛感和瘢痕处的压痛几很少有破裂的。因此，不要强迫超声科医生去看瘢痕厚度，超声医生常常抱怨受此困扰。除非患者有症状，当超声检查提示子宫瘢痕处回声有连续性中断时，我会很慎重对待，不排除有不全子宫破裂可能。中山大学附属一院@超女style的微博里发了一篇微博，测的瘢痕是0mm，她评论妊娠结局为没有发生子宫破裂，我懂她想表达的意思，没有去问术中所见，但产科临床医生会判定为“不全子宫破裂-即瘢痕断裂，但浆膜层完整”。这种情况下产科医生会根据孕周、是否存在宫缩和是否存在切口压痛等症状综合判定再次进行剖宫产手术时间。 越来越多产科医生对瘢痕子宫开始重新认识，因此很多剖宫产术后的患者如果再次怀孕后头盆相称，既往剖宫产为子宫下段横切口（是指子宫，不是腹壁）且没有其他子宫手术瘢痕，此次妊娠足月子宫切口瘢痕处无压痛，产科医生也常建议VBAC（剖宫产术后的阴道分娩），但分娩过程中需要医生严密监测，要做好子宫破裂的应急处理预案（产程中子宫破裂风险报道为0.52%），上述情况下的VBAC成功率报道为50-80%。 在临床工作中，也常遇到子宫破裂的，多发生于古典剖宫产手术（子宫体部剖宫产术后）、子宫壁的纵行切口瘢痕、子宫肌瘤腹腔镜核瘤术后（缝合不确切情况）、子宫肌瘤射频消融术后、子宫体部肌壁间大肌瘤核除术后等情况。瘢痕子宫后妊娠和分娩方式，简单中参杂着复杂，复杂里蕴含着简单，不必过于担忧，但也不可小视，且行且谨慎吧。

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