3DPFN,三维股骨近端髓内钉

3DPFN治疗股骨颈骨折方面的优点： 3DPFN是空心钉和髓内钉的结合体，它继承了空心钉和髓内钉的优点，并且规避了空心钉的缺点。比如：空心钉可以继续发挥良好的加压作用；空心钉增加到了四枚，更具有生物力学优势（使用三枚或四枚可根据具体情况任意选择）；髓内钉提供支撑力、缩短了空心钉力臂，增强了空心钉的抗剪切能力；3DPFN属于髓内固定系统，比髓外固定具有更优良的生物力学稳定性；髓内钉可以连接瞄准器，有了瞄准器，置入空心钉更准确快捷，可减少患者损伤，减少x线辐射。因此，对于股骨颈骨折，尤其是Pauwels 3型股骨颈骨折，3DPFN是一个很好的选择，和单独应用空心钉相比，效果更佳。因此，对于一些不稳定的股骨颈骨折，难治性股骨颈骨折，比如头下型和pauwels3型，可以考虑使用3DPFN。
三维股骨近端髓内钉3DPFN，空心钉+髓内钉，为治疗股骨颈骨折+股骨干骨折量身定做
打空心钉可以使用瞄准器，更精准高效，少吃线。四枚空心螺钉菱形分布
四枚空心加压螺钉呈去中心化，分散贴边，因此更接近股骨头和股骨颈的皮质骨（股骨矩），可获得更强的力学支撑。
3DPFN中的1号空心钉可以起到维持张力线的作用，4号空心钉可以起到维持压力线的作用，2,3号起到加强作用，并且能更好的控制旋转，可应用于外侧壁破裂的股骨转子间骨折。
三维股骨近端髓内钉3DPFN，头颈螺钉四枚，分散分布，应力分散，不容易切割股骨头。
髓内钉近端滑动孔有四个，应力分散，不容易折断。3DPFN有四枚空心螺钉作为头颈螺钉，可根据病人的身高体重，股骨颈直径，骨折粉碎程度，选用2-4枚空心螺钉，广泛适用于不同人群
三维股骨近端髓内钉3DPFN的头颈螺钉是四枚或者三枚分散的空心钉，分布于股骨头四个象限，与其他内固定装置不一样，釘道不重合，可用于其他内固定装置失败后翻修
3DPFN的髓内钉近端有四个滑动孔，应力集中作用小；滑动孔直径小，壁厚，髓钉不易折断。
四枚空心加压螺钉呈去中心化，分散贴边，因此更接近股骨头和股骨颈的皮质骨（股骨矩），可获得更强的力学支撑。

股骨转子间骨折治疗现状
股骨转子间骨折是最常见的髋部骨折，好发于老年人。随着我国老龄化进程的加速，我国髋部骨折数量将持续增加。股骨转子间骨折患者常合并骨质疏松等多种内科疾病，预后差，死亡率居高不下，被称为人生最后一次骨折，因此老年股骨转子间骨折患者的治疗仍是创伤骨科医生面临的挑战与难题。股骨转子间骨折病人，人口基数大，发病率高，预后差，有继续研究、深入研究的必要性。目前临床上有多种用来治疗股骨转子间骨折的内固定器械，例如，DHS,PFN,PFNA,INTERTAN等，因有其自身的优点而被选用治疗不同类型的股骨转子间骨折。但是，即便就目前最被广泛接受的内固定器械而言，随着内固定使用病例增多，在体内存留时间延长，其并发症也逐步显现，主要表现为：髋内翻，内固定切割，疼痛，内固定断裂。
股骨转子间骨折内固定治疗的失败率仍处于让人难以接受的较高水平。蔡群斌等报道PFNA治疗股骨转子间骨折有6%-21%的内固定失败率[4]，刘小雷报道的PFNA失效率为18.24％[5]，目前多数专家认为股骨转子间骨折内固定治疗的失败率大约为6%-20%，而对于高龄粉碎性股骨转子间骨折且伴有严重骨质疏松者，手术失败率更高[6]。周方认为髓内固定对外侧结构稳定性的要求提高，尤其对于伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折，髓内钉固定的失败率仍然较高[7]。甚至有学者认为外侧壁可以作为一个非常重要的独立预测因子，预测是否需要二次翻修手术处理。任德新研究认为 PFNA固定治疗累及外侧壁的股骨转子间骨折时,内置物应力将成倍增加;伴随冠状位复位丢失时,主钉与螺旋刀片结合部位应力增加最为显著[8]。石淇允分析了PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素：高龄、BMI过高、合并内科疾病、合并骨质疏松、不稳定骨折、术中骨折复位欠佳、TAD过大、股骨大转子外侧壁不完整、外侧壁教薄及内侧壁不完整是PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素。并明确指出，破损型外侧壁股骨转子间骨折病人不建议应用PFNA治疗[9]，但是仍然没有提出解决的方案。郭大春发表文章《股骨近端防旋髓内钉联合空心拉力螺钉治疗涉及外侧壁破裂的股骨转子间骨折》认为，针对外侧壁破裂股骨转子间骨折治疗,同单纯PFNA治疗相比,联合空心拉力螺钉重建外侧壁后可显著缩短骨折愈合时间,降低内植物失效风险,快速恢复患者日常生活能力[10]。股骨转子间骨折的翻修手术是一个棘手的难题，这方面的文章较少，孙建平等发表文章介绍了一种股骨转子间骨折内固定术后失败的翻修方法[11]。
术后患者正位X线片,可见股骨近端髓内钉和近端的三枚空心加压螺钉。图3b:术后患者侧位X线片，可见三枚空心加压螺钉成分散式分布。
3DPFN可用于治疗股骨颈骨折（尤其是头下型，Pauwels3型），粉碎性股骨转子间骨折，股骨颈合并股骨干骨折，股骨转子间骨折术后翻修等。

股骨转子间骨折治疗现状
股骨转子间骨折icon目前内固定失败率为6%—20%。股骨转子间骨折是最常见的髋部骨折icon，好发于老年人。随着我国老龄化进程的加速，我国髋部骨折数量将持续增加。股骨转子间骨折患者常合并骨质疏松icon等多种内科疾病，预后差，死亡率居高不下，被称为人生最后一次骨折，因此老年股骨转子间骨折患者的治疗仍是创伤骨科医生面临的挑战与难题。股骨转子间骨折病人，人口基数大，发病率高，预后差，有继续研究、深入研究的必要性。目前临床上有多种用来治疗股骨转子间骨折的内固定器械，例如，DHS,PFN,PFNA,INTERTAN等，因有其自身的优点而被选用治疗不同类型的股骨转子间骨折。但是，即便就目前最被广泛接受的内固定器械而言，随着内固定使用病例增多，在体内存留时间延长，其并发症也逐步显现，主要表现为：髋内翻，内固定切割，疼痛，内固定断裂。
股骨转子间骨折内固定治疗的失败率仍处于让人难以接受的较高水平。蔡群斌等报道PFNA治疗股骨转子间骨折有6%-21%的内固定失败率[4]，刘小雷报道的PFNA失效率为18.24％[5]，目前多数专家认为股骨转子间骨折内固定治疗的失败率大约为6%-20%，而对于高龄粉碎性股骨转子间骨折且伴有严重骨质疏松者，手术失败率更高[6]。周方icon认为髓内固定对外侧结构稳定性的要求提高，尤其对于伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折，髓内钉icon固定的失败率仍然较高[7]。甚至有学者认为外侧壁可以作为一个非常重要的独立预测因子，预测是否需要二次翻修手术处理。任德新研究认为 PFNA固定治疗累及外侧壁的股骨转子间骨折时,内置物应力将成倍增加;伴随冠状位复位丢失时,主钉与螺旋刀片结合部位应力增加最为显著[8]。石淇允分析了PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素：高龄、BMI过高、合并内科疾病、合并骨质疏松、不稳定骨折、术中骨折复位欠佳、TAD过大、股骨大转子外侧壁不完整、外侧壁教薄及内侧壁不完整是PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素。并明确指出，破损型外侧壁股骨转子间骨折病人不建议应用PFNA治疗[9]，但是仍然没有提出解决的方案。郭大春发表文章《股骨近端防旋髓内钉联合空心拉力螺钉治疗涉及外侧壁破裂的股骨转子间骨折》认为，针对外侧壁破裂股骨转子间骨折治疗,同单纯PFNA治疗相比,联合空心拉力螺钉重建外侧壁后可显著缩短骨折愈合时间,降低内植物失效风险,快速恢复患者日常生活能力[10]。股骨转子间骨折的翻修手术是一个棘手的难题，这方面的文章较少，孙建平等发表文章介绍了一种股骨转子间骨折内固定术后失败的翻修方法[11]。
针对目前股骨转子间骨折治疗难点的内固定器械的研发成功，将会是所有股骨转子间骨折患者的福音。为了降低股骨转子间骨折内固定并发症的发生率，笔者发明了一套全新的内固定装置，命名为三维股骨近端髓内钉（three dimensional proximal femoral nail，3DPFN），供临床骨科医师选择使用。3DPFN的结构特点及性能简介。3DPFN主要由1支股骨近端髓内钉和4枚空心加压螺钉组成。髓内钉近端有自下而上，依次排列的4个滑动孔(见图2b)，4枚空心加压螺钉可穿过这4个滑动孔进入股骨颈股骨头并实现骨折块间的固定(见图2d)。这四个滑动孔的开孔方向，决定了4枚空心加压螺钉有其自身独特的颈干角和前倾角。4枚空心加压螺钉在股骨头内交叉分散分布(见图2e)，以右侧为例，1号2号3号4号空心钉头端分别位于股骨头的下、后、前、上四个象限icon。四枚空心钉的头端在股骨头内的连线形成一菱形，有限元分析icon表明四枚空心钉具有更优的应力分散作用，能够使骨折断端更加稳定且能提供有效的滑动加压作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力学优势[12]。笔者的初步生物力学试验和有限元分析表明，这四枚空心钉具有良好的抗旋转能力，抗剪切能力和良好的支撑能力。依据3DPFN的独特结构，笔者认为，3DPFN具有以下优点：1：股骨头的应力传导给四枚空心加压螺钉后，应力被分散成四份，每一枚空心钉头端的应力均大幅度减小，因此不容易对股骨头产生切割。2：四枚空心加压螺钉在股骨头内分散式分布，内固定物和骨质的接触面积增大，对骨质的把持力增加，抗剪力能力和抗旋转能力增强。3：位于最下方的1号螺钉，贴近股骨矩，可以有效复位与固定股骨icon距，发挥维持压力线的作用；4号螺钉贴近股骨颈上缘皮质骨，可以起到维持张力线的作用，因此3DPFN可用于治疗外侧壁破裂的股骨转子间骨折病例。4：髓内钉可为空心钉提供支撑力，缩短空心钉力臂，空心钉近端做了增粗处理，对抗剪力icon能力更强，因此患肢可更早负重。8：可根据不同患者的骨质情况，骨折分型，身高，BMIicon等，任意选用2-4枚空心螺钉，广泛适用于不同人群。

「Z字效应」最早是指PFN（Proximal Femoral Nail股骨近端髓内钉）的两枚头颈螺钉，发生反方向移位现象，近端螺钉向内侧移位，而远端螺钉向外侧移位。反之，如果近端螺钉向外侧移位，远端螺钉向内侧移位则称「反Z字效应」。关于Z字效应的产生原因，众说纷纭，各自从不同的角度进行了推测。
一，我研究发现，PFN头颈螺钉的异常情况并非只有Z字效应和反Z字效应，还会表现出其他的异常变动。随着intertan的应用增多，也观察到头颈螺钉的退出现象，但是没有见到中心性切割股骨头的病例。
二，我是这样来分析这个问题的。股骨转子间骨折PFN固定后，我们考察的对象有四部分：股骨头股骨颈（骨折近端），股骨干（骨折远端），髓内钉，头颈螺钉。骨折块之间可以发生相对的移位，成角，但是大的骨块不会跑到别的地方去（打断骨头连着筋）；髓内钉位于髓腔内，并且很长，以及远端有交叉锁钉使之与股骨干锁定，移位的机会也几乎没有。其他的都排除了，因此，只有头颈螺钉有机会，会发生大幅度移动。
三，PFN的头颈钉有两个，每一个螺钉发生变化的情况有三种，分别是：进，退，不变。用排列组合法，3*3等于9，九种可能。我在网上收集资料，找到了这九种可能性中的八种。
（理论上头颈螺钉的移动有9种可能性，我只找到8种，缺少两颗螺钉都进去的那一种，但是找到了一种髓内钉近端断裂的病例，放到了这里）
总结：我认为，所谓的Z字效应，本质是固定不稳，是骨折块之间微动并带动头颈螺钉的移动（每个病人的骨折情况不一样，复位情况不一样，手术固定情况不一样，制动情况不一样，髓内钉与拉力螺钉和防旋螺钉之间的摩擦力不一样，导致头颈螺钉的异常运动情况也不一样，这一点，可以了解一下布朗运动）。
PFNA（Proximal Femoral Nail Antirotation，股骨近端防旋髓内钉）只有一个螺旋刀片，同理，螺旋刀片的运动有三种情况。退出，切割，不动。PFNA不会出现Z字效应。
INTERTAN（联合加压交锁髓内钉）也会出现退钉现象，我姑且也称之为Z字效应。第三个病例还伴有股骨头切割。（图片转自DXY）
解决方案：要想内固定物不出问题（包括Z字效应），就要保证骨折块之间的持续生物力学稳定，减少骨折块之间的微动。加快骨头愈合，和时间赛跑。
3DPFN，三维股骨近端髓内钉，英文名称是 three dimensional proximal femoral nail。
我的推测以及预测：为什么说3DPFN不容易出现Z字效应。一，3DPFN稳定性很好，有利于骨折愈合。二，3DPFN的头颈螺钉是四枚空心螺钉，尾端是粗大的尾帽，比螺杆粗，可以卡在骨皮质或者髓内钉滑动孔处，螺钉不会无限制的往里面游走。三，这4个螺钉是交叉的，退的不会那么随心所欲，退出几率降低。所以，3DPFN不容易出现Z字效应。当然，最终还得看临床效果。
多个螺钉形成至少两个交叉的平面，才稳定。两个螺钉，处于一个平面，不稳定，容易退出。