大约半个月后病人反馈：胃口感觉比原来好，但吃的与原来一样多；胃中向上顶的气没有了，上气不接下气的感觉也没了；睡眠也可以；精神、体力还可以；起夜原来3次左右，现在只有1次；大便这十多天只有一天拉稀，其余天都正常成型。咳嗽还有。
咳嗽的问题，估计是胃占据了胸腔的容积，直接影响到肺脏了。我觉得这也不是药物能解决的了的问题，所以没有干预。稍微有点遗憾的是病人只吃了初诊的5付药就停药了，我也无从验证在胸腔胃的情况下，处理胃的问题是否要兼顾胸腔环境的假设了。

通过这个病例可以看出，虽然伤寒论是本两千年的古书，里面并没记载因外科手术形成胸腔胃之类的情况，但通过辩证论治的体系，依然能处理我们现在遇到的新问题。这也说明伤寒论的学术思想其实是一种普适性很高的自然规律。

第60讲 痔疮病例1例
这次讲一个痔疮的病例。
民间有个说法是“十人九痔”，不过实际情况并没有那么严重。2015年的肛肠疾病流调报告里面说，中国18周岁以上居民的肛肠疾病发病率为50.1%，其中痔疮占肛肠疾病的90%左右。我之前治过挺多痔疮问题，可能是大家对这个问题有点难为情，所以一般都是治疗后无反馈。既然人家不想细说，那我也一般不会追着细问。因为没有特别详细的反馈资料，所以我也没有写过这方面的病例。

这个病例是一个很熟的朋友，男性，36岁。一开始他找我的时候也是扭扭捏捏的，只是说最近有点痔疮，大便完擦屁股的时候纸上有血，让我给开点药。这类问题我也不喜欢追着深问，就按痔疮的常规方向开了个处方让他试试。
三副药后朋友反馈说：感觉有一点改善，不过还是挺严重的，看看要不要调整下处方。当时我是觉得有点生气了，直接回复他说：当初你连你的情况都没讲清楚，现在改善在哪里也没有说，最后还要让我给你调整处方。我是做不到，你还是找其他人吧。不过过了几天他又来找我了，理由是到医院检查会被别人捅菊花，找我至少没有这个风险；只要我想知道的，他事无巨细的回答。

他的主诉如下：最近两周大便一直不成型，上厕所的时候感觉屁股那里后重感非常明显。以前上厕所能耍20分钟的手机，现在超过5分钟就感觉蹲不住了，那种后重的感觉很难受。擦屁股的时候纸上带血；如果特别严重的时候，能看到有血滴在大便上面；纸擦过去，一片的鲜红色。还有一点，擦屁股的时候，手明显感觉到有东西从菊花突出来了；需要往里按一下才能缩回去；如果不按的话，站起来会觉的菊花里面夹了东西，很不舒服；这种情况只是在大便的时候有，平时不会出现。后面又附上好几张他的大便照片。

其他问题还有：吃饭时如果水喝多了，饭后会有半个小时左右的胃胀的感觉。右膝关节有点不舒服，平时走路跑步没有问题，只是蹲下再站起来时，膝关节有点存在感，但总体也不算严重。问诊单上其他方面都基本都正常。

这个就是一个很典型的内痔了，按内痔的分度标准，属于Ⅱ度稍重（常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳）。前面他提到，吃饭水喝多了会容易胃胀，但他又没有呕吐的症状，说明在他的胃外周存在一些停饮；大便溏，表示脾阳虚。再结合他有直肠外脱，说明整体的中气也有些不足。针对这些问题给他开了以下处方：赤小豆，当归，川芎，生薏仁，淮山，厚朴，枳实，茯苓，白术，陈皮，姜半夏，干姜，炙甘草，桂枝，淡附子；5付。

1付药后朋友反馈：感觉肚子里有气来回窜，一天下来屁特别多。有几次肚子疼，然后腹泻拉肚子，完了腹痛就好了。直肠外突感觉有减轻，便血没有了，只是擦纸上还有少量血。蹲坑时后重的感觉没有了，现在又可以蹲坑刷手机了。
3付药反馈：膝盖不舒服好像减轻了，现在吃饭喝水不会腹胀了。大便仍不成型，痔疮感觉基本好了，偶尔厕纸上会有点血，其他时候不会有血。
5付药反馈：不流血后，我感觉又充满了力量；正常一天下来，不像前几天那样容易疲劳了。

引起痔疮的原因也不外乎便秘、腹泻、久坐之类的。伴随着便秘发生的痔疮，多是湿热引起的。而伴随着腹泻发生的痔疮，多是寒湿引起的。久坐产生痔疮的人，本身都会有些气血两虚的状况。中医治痔疮一般是用赤豆当归散加薏仁，然后根据病人本身的寒、热、气血情况搭配上其他药材就好了；效果通常还是很不错的。外用药的话有枯痔散，我没有用过，但看医案上写的好像很好用的样子。

从朋友这个例子看，痔疮其实挺好处理的；但前面也提到了大约了45%的18周岁以上的人面临着痔疮问题，这里面估计很重要的一个因素就是病人跟医生的沟通存在问题

这里给大家介绍几款值得家庭常备的中成药。
在我家的药箱里常备的中成药有保和丸、附子理中丸、补中益气汤、小柴胡颗粒、知柏地黄丸、桂附地黄丸和逍遥丸。
首先推荐的是保和丸，这个是用来吃撑了消食的。保和丸出自《丹溪心法》，组成是山楂、半夏、茯苓、神曲、陈皮、连翘、莱菔子；这些药的大方向是促进胃的蠕动、增进脾的功能和直接消食。平时我们吃撑了，胃胀在那里难受，保和丸吃下去5-10分钟就会出现明显的改善。

我们平时在市面上常见的健胃消食的产品有吗丁啉和江中牌健胃消食片。吗丁啉是化合物氯哌酮的另一种叫法，它的作用原理是直接阻断胃肠道的多巴胺受体，从而起到促胃肠运动的作用。我自己从来没有用过吗丁啉，所以也不清楚它在健胃消食方面的效果如何；但我知道它的一个副作用是会影响女性月经。以前我经手过一个月经问题的女性，她有一段时间肠胃出了问题，经常出现饭后腹胀；一出现腹胀，就吃点吗丁啉。就这么吃了一周多点时候，当月的月经延迟了半个月左右。所以我是不推荐大家用这个药。

江中牌健胃消食片，在广告上也经常看到，药物组成是太子参、陈皮、山药、炒麦芽和山楂，大方向上也是健脾消食。但和保和丸相比，它少了半夏和茯苓。半夏和茯苓是祛痰去水的药，对于改善脾胃的外环境有非常大的作用。打个比方，我们在下雨天被淋透了；为避免感冒，我们可以采用以下两个步骤：1、换下湿衣服；2、喝碗姜汤水。这里面其实包括了驱邪和扶正两个层面的道理。保和丸里面的半夏和茯苓其实就是充当了给脾胃“换下湿衣服”这样的角色。我也从来没有吃过健胃消食片，也就不能很客观的去评价它的效果；但从药物组成上看的话，保和丸是更全面合理的。

我第一次知道保和丸是看王绵之的《方剂学》，试用过之后简直被其效果惊艳到了。但有一点我一直没有想明白，为什么保和丸这么好用的药，从来没有在广告中看到过呢？估计是古方没有专利权，药厂的利润就会低很多，再上广告的话，利润就更少了。但保和丸绝对是质量担当，从小孩到老人，都适用。

附子理中丸也是个非常好用的中成药，它出自《太平惠民和剂局方》，组成是炮附子、人参、干姜、炙甘草、白术。从药物组成上看出，这是一个温脾胃的药。通俗点说，肚子受凉了，引起的肚子痛或者腹泻、胃口不好、消化不良之类的问题，都可以用。我们现在的西医医学没有寒热的概念，我觉得这点是西医要向中医学习的地方。