肾脏是人体最重要的器官之一。这两个豆形、拳头般大小的器官，各位于人体后背中间、肋骨下方。肾脏的主要功能是过滤出血液中的**，使之以尿液的形式排出身体。不幸的是，如果因为出现感染、受伤或接触有毒物质，就会容易出现肾脏损害，导致人体无法正常运作。
事实上，大约有30%的HIV感染者的尿液中被诊断出含有蛋白质，约10%的人会继续发展为肾脏疾病。
HIV感染者肾病的高危因素
>>>>基因易感性
研究表明，年轻的、男性黑人罹患慢性肾病的风险要比白人高一倍，并且自然病程进展更快。此外，有肾脏疾病家族史的感染者（例如母亲、父亲或其他直系亲属具有某些类型的肾脏问题）也具有较高风险。
>>>>高血压和糖尿病
血压升高或高血压是感染者罹患肾病的主要原因，不过这也可能是肾脏健康已经受损的迹象。高血压会损伤肾脏的小血管，从而妨碍**的过滤。HIV阳性者比HIV阴性者更容易患高血压。值得注意的是，在20岁以上的黑人中，无论艾滋病毒状况如何，约43%的男性和47%的女性都患有高血压。
HIV阳性者，特别是使用蛋白酶抑制剂治疗的患者，他们体内的葡萄糖增加的相关问题风险更大。HIV阳性的ARV治疗男性在四年内被诊断为糖尿病的可能性，比HIV阴性的男性高出三倍。
>>>>HIV相关性肾病（HIVAN）
HIVAN包括慢性肾病（CKD）和急性肾功能不全（ARF），临床上以CKD为多见。HIVAN多见于男性，在有效抗病毒治疗应用于临床以前较常见，患者首先出现严重的蛋白尿，若未经治疗，可在六至十二个月内迅速发展为终末期肾病（ESRD）。HIVAN是由于HIV感染导致肾小球和肾小管受损而造成的。
>>>>年龄
肾小球滤过率（GFR）随年龄升高而下降，老年人中CKD的患病率高达50%。50岁以上的HIV感染者罹患肾病的风险较大。随着抗病毒治疗的广泛应用HIV感染者寿命显著延长（与普通人相近），因此HIV感染者的老龄化将导致CKD的发病率在此人群中有所升高。
>>>>感染
许多病毒、细菌都可以诱发和导致肾脏损害。如巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等，和HIV一样可以造成肾小球肾炎；梅毒、金黄色葡萄球菌、沙门菌等感染也可以导致肾损害。
>>>>药物
一些抗病毒药物具有肾毒性，长期接受药物治疗可增加肾损害的可能性。蛋白酶抑制剂茚地那韦、阿扎那韦等可引起肾结石。已知核苷逆转录酶抑制剂（NRTI），特别是司他夫定和去羟肌苷，可导致血液中乳酸积累。可能引起肾脏问题的NRTI类TDF，可积累在肾小管中，阻止过滤功能。
抗机会性感染的药物。用于治疗真菌感染的一些药可能有肾毒性，如治疗肺囊虫肺炎（PCP）和巨细胞病毒（CMV）的药物
止痛药。NSAIDS类药物如非处方药的Advil（布洛芬）和Aleve（萘普生），可能会引起间质性肾炎。
HIV感染者的肾病有哪些症状
尿量变多或变少
泡沫尿，因血液中的蛋白质过多；
粉红色或可乐色的尿（尿中带血）；
疲劳乏力；
脚或手水肿；
注意力难以集中
皮肤变黑
肌肉痉挛
需要重视的一点是，患者的临床表现与肾脏的损害程度、蛋白尿的严重程度都有关。有些患者，特别是处于肾病早期阶段的人，并没有任何明显的症状。因此，需要借用常规实验室检查来尽早发现问题。
关键的实验室检测
尿常规
尿蛋白检测
估测肾小球滤过率
我需要检测肾脏问题吗？
美国传染病学会（IDSA）建议所有HIV感染者在诊断时使用尿液和血液样本评估肾脏疾病。那些患有肾功能不全的高危人群，如高血压或糖尿病患者、CD4计数低于200，病毒载量大于4,000和合并丙型肝炎病毒（HCV）感染的患者，即使看似肾功能无异，也要每年接受一次系统的肾脏检查。建议对正在服用有可能损伤肾脏的药物的高风险患者进行每年两次的检查，例如茚地那韦和含有TDF成分的（Viread、Truvada、Atripla、Complera和Stribild）药物方案。
如何治疗HIV感染者的肾脏疾病？
>>>>ART治疗
如果出现HIVAN，无论CD4计数是多少或病载水平如何，都应当马上接受HAART治疗。在各种治疗选择中，HAART最可能逆转或稳定肾功能不全，改善肾功能，预防肾脏中HIV相关的细胞炎症，增加患者及其肾脏的长期存活率。依赖透析的患者也应当考虑HAART。需要注意，要根据肾功能及是否透析、透析方式来调整抗病毒药物的剂量。此外，尽量避免增加肾脏毒性的抗病毒药物，如茚地那韦和替诺福韦。
(EACS 8.1 2016,P29,肾功能损害的感染者需调整ARVs剂量)
>>>>降低血压
血压控制在125/75mmHg以下，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物，有助于降低蛋白尿。钙拮抗剂与抗病毒药物存在潜在的交互作用，因此要避免用于初始治疗。此外，饮食和生活方式的良好改变（如运动）也是必要的。
>>>>管理糖尿病
患有糖尿病和肾病的HIV感染者需要与医护人员者密切合作，严格观察并控制好自己的血糖水平。
>>>>改善生活方式
超重者需要减肥，戒烟，定期锻炼，均衡饮食，限制药物和酒精的摄入。
>>>>肾移植
移植后免疫抑制剂的使用将增加机会性感染的风险；HIV病载检测不出来、CD4＞30/μl、无机会感染病史、全身情况较好的患者可考虑接受肾移植。但急性排异反应相对多见，需要制定个体化的免疫抑制治疗方案。
HIV感染慢性肾病管理指南IDSA推荐
1、如果患者符合以下条件，应每年至少监测2次肾功能、血清磷、尿蛋白和尿糖：
服用的药物主要通过肾脏清除
服用增强型蛋白酶抑制剂
合并其他疾病, 比如糖尿病或高血压
2、对于有肾损伤迹象的患者，血压应控制在不高于125/75 mm Hg的水平
对于有蛋白尿的患者, 推荐开始时服用ACE抑制剂或ARBs
对于服用蛋白酶抑制剂的患者，应避免使用钙通道拮抗剂
3、对于主要通过肾脏清除的ART药物或其他药物, 选择合适的治疗方案和/或减少剂量
大多数NRTIs 需要调整剂量
大多数NNRTIs和PIs不需要调整剂量
整合酶抑制剂如RAL、DTG无需调整剂量
事实上，大约有30%的HIV感染者的尿液中被诊断出含有蛋白质，约10%的人会继续发展为肾脏疾病。
HIV感染者肾病的高危因素
>>>>基因易感性
研究表明，年轻的、男性黑人罹患慢性肾病的风险要比白人高一倍，并且自然病程进展更快。此外，有肾脏疾病家族史的感染者（例如母亲、父亲或其他直系亲属具有某些类型的肾脏问题）也具有较高风险。
>>>>高血压和糖尿病
血压升高或高血压是感染者罹患肾病的主要原因，不过这也可能是肾脏健康已经受损的迹象。高血压会损伤肾脏的小血管，从而妨碍**的过滤。HIV阳性者比HIV阴性者更容易患高血压。值得注意的是，在20岁以上的黑人中，无论艾滋病毒状况如何，约43%的男性和47%的女性都患有高血压。
HIV阳性者，特别是使用蛋白酶抑制剂治疗的患者，他们体内的葡萄糖增加的相关问题风险更大。HIV阳性的ARV治疗男性在四年内被诊断为糖尿病的可能性，比HIV阴性的男性高出三倍。
>>>>HIV相关性肾病（HIVAN）
HIVAN包括慢性肾病（CKD）和急性肾功能不全（ARF），临床上以CKD为多见。HIVAN多见于男性，在有效抗病毒治疗应用于临床以前较常见，患者首先出现严重的蛋白尿，若未经治疗，可在六至十二个月内迅速发展为终末期肾病（ESRD）。HIVAN是由于HIV感染导致肾小球和肾小管受损而造成的。
>>>>年龄
肾小球滤过率（GFR）随年龄升高而下降，老年人中CKD的患病率高达50%。50岁以上的HIV感染者罹患肾病的风险较大。随着抗病毒治疗的广泛应用HIV感染者寿命显著延长（与普通人相近），因此HIV感染者的老龄化将导致CKD的发病率在此人群中有所升高。
>>>>感染
许多病毒、细菌都可以诱发和导致肾脏损害。如巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等，和HIV一样可以造成肾小球肾炎；梅毒、金黄色葡萄球菌、沙门菌等感染也可以导致肾损害。
>>>>药物
一些抗病毒药物具有肾毒性，长期接受药物治疗可增加肾损害的可能性。蛋白酶抑制剂茚地那韦、阿扎那韦等可引起肾结石。已知核苷逆转录酶抑制剂（NRTI），特别是司他夫定和去羟肌苷，可导致血液中乳酸积累。可能引起肾脏问题的NRTI类TDF，可积累在肾小管中，阻止过滤功能。
抗机会性感染的药物。用于治疗真菌感染的一些药可能有肾毒性，如治疗肺囊虫肺炎（PCP）和巨细胞病毒（CMV）的药物
止痛药。NSAIDS类药物如非处方药的Advil（布洛芬）和Aleve（萘普生），可能会引起间质性肾炎。
HIV感染者的肾病有哪些症状
尿量变多或变少
泡沫尿，因血液中的蛋白质过多；
粉红色或可乐色的尿（尿中带血）；
疲劳乏力；
脚或手水肿；
注意力难以集中
皮肤变黑
肌肉痉挛
需要重视的一点是，患者的临床表现与肾脏的损害程度、蛋白尿的严重程度都有关。有些患者，特别是处于肾病早期阶段的人，并没有任何明显的症状。因此，需要借用常规实验室检查来尽早发现问题。
关键的实验室检测
尿常规
尿蛋白检测
估测肾小球滤过率
我需要检测肾脏问题吗？
美国传染病学会（IDSA）建议所有HIV感染者在诊断时使用尿液和血液样本评估肾脏疾病。那些患有肾功能不全的高危人群，如高血压或糖尿病患者、CD4计数低于200，病毒载量大于4,000和合并丙型肝炎病毒（HCV）感染的患者，即使看似肾功能无异，也要每年接受一次系统的肾脏检查。建议对正在服用有可能损伤肾脏的药物的高风险患者进行每年两次的检查，例如茚地那韦和含有TDF成分的（Viread、Truvada、Atripla、Complera和Stribild）药物方案。
如何治疗HIV感染者的肾脏疾病？
>>>>ART治疗
如果出现HIVAN，无论CD4计数是多少或病载水平如何，都应当马上接受HAART治疗。在各种治疗选择中，HAART最可能逆转或稳定肾功能不全，改善肾功能，预防肾脏中HIV相关的细胞炎症，增加患者及其肾脏的长期存活率。依赖透析的患者也应当考虑HAART。需要注意，要根据肾功能及是否透析、透析方式来调整抗病毒药物的剂量。此外，尽量避免增加肾脏毒性的抗病毒药物，如茚地那韦和替诺福韦。
(EACS 8.1 2016,P29,肾功能损害的感染者需调整ARVs剂量)
>>>>降低血压
血压控制在125/75mmHg以下，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物，有助于降低蛋白尿。钙拮抗剂与抗病毒药物存在潜在的交互作用，因此要避免用于初始治疗。此外，饮食和生活方式的良好改变（如运动）也是必要的。
>>>>管理糖尿病
患有糖尿病和肾病的HIV感染者需要与医护人员者密切合作，严格观察并控制好自己的血糖水平。
>>>>改善生活方式
超重者需要减肥，戒烟，定期锻炼，均衡饮食，限制药物和酒精的摄入。
>>>>肾移植
移植后免疫抑制剂的使用将增加机会性感染的风险；HIV病载检测不出来、CD4＞30/μl、无机会感染病史、全身情况较好的患者可考虑接受肾移植。但急性排异反应相对多见，需要制定个体化的免疫抑制治疗方案。
HIV感染慢性肾病管理指南IDSA推荐
1、如果患者符合以下条件，应每年至少监测2次肾功能、血清磷、尿蛋白和尿糖：
服用的药物主要通过肾脏清除
服用增强型蛋白酶抑制剂
合并其他疾病, 比如糖尿病或高血压
2、对于有肾损伤迹象的患者，血压应控制在不高于125/75 mm Hg的水平
对于有蛋白尿的患者, 推荐开始时服用ACE抑制剂或ARBs
对于服用蛋白酶抑制剂的患者，应避免使用钙通道拮抗剂
3、对于主要通过肾脏清除的ART药物或其他药物, 选择合适的治疗方案和/或减少剂量
大多数NRTIs 需要调整剂量
大多数NNRTIs和PIs不需要调整剂量
整合酶抑制剂如RAL、DTG无需调整剂量
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