1 概述
肝豆状核变性(HLD)又称Wilson病（Wilsondisease，WD），是铜代谢障碍导致脑基底节变性和肝功能损害的常染色体隐性遗传病。主要病理改变是肝豆状核变性及肝硬化，临床表现为进行性加重的锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、精神症状及肾功能损害等。本病患病率为０.5/10万～3/10万，在我国是较多见的疑难病症之一。目前西医主要采用铜络合剂进行驱铜治疗，因治疗手段单一、不良反应大，许多病人在驱铜治疗后病情恶化而受到限制。
中医虽无肝豆状核变性病名的记载，但根据其临床表现，可归属于“肝风”“颤病”“积聚”“水肿”“痉病”“狂病”等病范畴。
2 病因病机
2.1发病因素
禀赋异常、五脏柔弱、情志失调、饮食不节、劳倦内伤等为本病发生的原因。禀赋异常为内因，饮食情志等为外因，内外因相合而致肝豆状核变性。
2.1.1先天禀赋不足
肾主二便，维持正常的生理排泄，并导邪外出。而先天禀赋薄弱，肾气亏虚，导致肾的开合失司，铜毒外泄无路，导致WD。
2.1.2情志失调
情志失凋，忧怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，变生WD。
2.1.3饮食不节
饮食不节，过食肥甘，久则湿热中阻，铜毒积聚，铜毒伤脾，脾失运化，湿浊内生，蕴而化热，导致WD。
2.2病机及演变规律
WD为先天禀赋不足,肾阴(精)素亏,精不化血,精血两虚,筋脉失养乃至火生风动,铜毒内聚、肝胆温热内蕴。临床前期或早期多以肝肾不足,气血亏虚为主,而临床期多见湿热蕴结之证,早期多虚,中后期多实,虚中挟实,虚实夹杂。
2.3病位、病性
本病病位在肝肾,涉及脑髓、心、脾,病性为本虚标实,以肝肾阴虚、气血不足为本,肝风、邪热、痰浊、瘀血为标。情志失调、饮食不节、劳倦内伤等均可诱发或加重本病。肝豆状核变性病变初起,病情轻,以肝风、邪热、痰瘀等标象突出,晚期则正气大衰,先天后天俱损,肝脾肾多脏器受累,甚或出现肝脾肾衰败之证。
3 临床表现
3.1证候诊断
3.1.1 湿热内蕴证:手足颤抖，言语含糊，行走困难，启步艰难，肢僵挛缩，口涎不止，口苦或臭，头目昏眩，纳谷不香，腹胀痞满，尿赤便结，鼻衄齿衄，黄疸水臌，舌质偏红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
3.1.2 痰瘀互结证:言语謇涩，肢体抖动，屈伸不利，表情呆板，反应迟钝，泛恶流涎，胸脘痞满，纳呆便秘，胁下积块，触按疼痛，肌肤甲错，舌质黯淡或有瘀斑，苔薄腻，脉弦滑。
3.1.3 肝气郁结证:精神抑郁，反应迟钝，表情呆滞，或性情异常，急躁易怒，哭笑失常，肢体抖动，步态不稳，语言含糊，饮水呛咳，头昏且胀，胸胁或少腹胀闷窜痛，脘闷纳呆，舌质淡红苔白脉弦。
3.1.4 肝肾阴亏证:肢体抖动，手舞足蹈，膝挛趾收，躯体扭转，步履蹒跚，酸楚频作，呆傻愚笨，言语含糊，腰酸腿软，头晕目眩，口咽干燥，五心烦热，盗汗便秘，舌干红，少苔，脉弦细数。
3.1.5 脾肾阳虚证:腹大胀满，纳呆便溏，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒神倦，四肢不温，面色晄白，遍身不泽，口淡不渴，肢体浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
3.2理化检查
3.2.1铜代谢相关的生化检查: 血清铜蓝蛋白＜200mg/L或血清铜氧化酶 ＜0.2活力单位。24小时尿铜: 24小时尿铜排出量＞100μg; 肝铜量: 正常＜40～55μg / g(肝干重) ，患者＞250μg( 肝干重) 。
3.2.2 血、尿常规: 肝豆状核变性患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和( 或) 红细胞减少; 尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。
3.2.3 肝脏检查: 可有血清转氨酶、胆红素升高和( 或)白蛋白降低; 肝脏 B 超常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变; 肝脏病理早期表现为脂肪增生和炎症，以后为肝硬化改变。
3.2.4 脑影像学检查: 患者MRI可表现为豆状核( 尤其壳核) 、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，或壳核和尾状核在 T2 加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。
4治疗与护理
4.1辨证选择口服中药汤剂
4.1.1. 湿热内蕴证
治法：清热化湿，通腑利尿。
推荐方药：肝豆汤加减：生大黄、黄连、黄芩、半枝莲、穿心莲、萆薜。
4.1.2. 痰瘀互结证
治法：祛痰化瘀，活血散结。
推荐方药：肝豆灵汤加减：郁金、陈皮、黄连、大黄、莪术、丹参、姜黄、金钱草、泽泻。
4.1.3肝气郁结证
治法：疏肝解郁，理气畅中。
推荐方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、当归、白芍、黄芩、枳壳、莪术、香附、郁金。
4.1.4肝肾阴亏证
治法：滋补肝肾，育阴息风。
推荐方药：左归丸加减：熟地、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、牛膝、狗脊、玄参、丹皮、半枝莲。
4.1.5脾肾阳虚证
治法：温补脾肾，化气行水。
推荐方药：济生肾气汤加减：干地黄、山茱萸、山药、制附子、肉桂、泽泻、茯苓、丹皮、川牛膝、车前子、白术、生大黄、半枝莲。
4.2 针刺治疗
4.2.1基本穴位: 选风府、哑门、至阳三穴，得气后出针。头部以四神聪，加百会而取之。双上肢以外关、合谷、中渚、后溪而取之。双下肢以悬钟、三阴交、太冲、申脉而取之。
4.2.2辨证取穴: 震颤、痉挛、强直，取百会、支沟、曲池。精神、智力障碍，取上星、人中、神门。流涎、吞咽困难，取廉泉、合谷、列缺。留针45分钟。
4.3内科基础治疗：主要包括驱铜及阻止铜吸收的药物治疗；震颤、肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈样动作、精神障碍等对症治疗；肝脏损害的保肝治疗以及脑损害的脑保护治疗。参照《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》(中华神经科杂志，2008年)。
4.4推拿治疗
根据肢体强直，肌张力障碍程度进行中医按摩循经治疗，以不同手法以增加全关节活动度、缓解强直和被动运动等。按摩手法常用揉法、捏法、叩击法、擦法等。
4.5康复训练
4.5.1言语训练：构语障碍患者，从单音节开始训练，每天学习1～2个音节，对暂时发不出音节者，要先易后难，逐渐练习。能讲简单词句者，应鼓励并耐心训练患者多用语言与他人交流，口答问话，还可采用朗诵书报来训练发声。
4.5.2吞咽障碍训练
空咽法：指导患者闭口，用鼻深吸一口气后完全屏住呼吸，做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽2～3次。
发音法：面对镜子进行紧闭口唇训练，口唇前突发“Wu"音，再向两侧旁拉发“Yi"音。
冷刺激法：用冰喉镜或冰金属勺柄刺激上腭底部以诱发吞咽反射。
4.5.3肢体功能训练：尽早进行肢体被动运动训练。上肢为主的扭转痉挛者，可在他人帮助下用手、肘起坐，在靠背椅上训练坐位平衡；抓持餐具(匙、叉)将食物送进口内，进行就餐训练，鼓励患者咀嚼并吞咽软食，完成吃饭的各种动作。以下肢为主的扭转痉挛者，需逐步训练站立和步行，足下垂患者穿木制鞋，将足固定在功能位。对较轻、能坐起的患者可训练坐位平衡并坐着完成日常自我生活活动。鼓励患者扶杖或在别人搀扶下行走；对能独立行走者，可做上肢摆动和下蹲运动；对轻度肢体功能障碍者，可循序进行木板地、水泥地、碎石路上行走训练，在他人帮助下做单腿站立、单腿跳、慢步跑等运动。
4.6基础治疗
4.6.1饮食: 避免进食含铜量较高的食物: 动物的肝脏和血液、贝壳类( 虾、蛤、蟹等) 、螺类、薯类、菠菜、茄子、蕈类、菌藻类、干菜类、软体动物、豆类( 豌豆、蚕豆、扁豆、大豆等) 、坚果类( 玉米、花生、核桃等) 、巧克力、可可以及某些中药如龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。尽量少食含铜量较高的食物: 小米、荞麦面、糙米等。宜食含铜量低的食物: 精米、白面、瘦肉、禽肉、禽蛋、淡水鱼、苹果、桃子、梨等。给予高蛋白、高热量、易消化的食物，如牛奶。有肝硬化、食道静脉曲张的患者，应避免食用刺激性和粗糙食物。
4.6.2 情志: 肝豆状核变性最常见的情志异常是焦虑和抑郁。有焦虑的患者须给予安慰、同情、关心和理解，解除其焦虑状态。对抑郁患者在药物治疗的同时，应予以心理治疗，并加强防护，防止发生意外。
4.6.3生活: 患者应保持起居有节，参加一些力所能及的体力活动。避免各种诱因加重本病，如感染、外伤等。对舞蹈－手足徐动样不自主运动、扭转痉挛等锥体外系的患者，应协助其穿衣、洗脸、漱口、取物、喂饭、洗澡等。穿衣时先穿肌张力增高严重侧的患肢，脱衣时相反。穿脱衣裤时，动作要轻稳，切忌强拉硬拽，避免造成病理性骨折。流涎严重者可在上下齿间咬填一洁净软布，经常给患者用温水洗面，洗净口角残留唾液和食物残渣。
4.6.4姿态: 肌肉过度僵直关节挛缩的患者，可先对其四肢肌肉和关节进行按摩，再将挛缩关节用夹板固定在功能位。也可将双足在热水中浸泡同时进行按摩，使挛缩的踝关节肌肉、韧带放松，然后穿上木鞋固定，纠正足下垂或马蹄内翻足。
肝豆状核变性(HLD)又称Wilson病（Wilsondisease，WD），是铜代谢障碍导致脑基底节变性和肝功能损害的常染色体隐性遗传病。主要病理改变是肝豆状核变性及肝硬化，临床表现为进行性加重的锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、精神症状及肾功能损害等。本病患病率为０.5/10万～3/10万，在我国是较多见的疑难病症之一。目前西医主要采用铜络合剂进行驱铜治疗，因治疗手段单一、不良反应大，许多病人在驱铜治疗后病情恶化而受到限制。
中医虽无肝豆状核变性病名的记载，但根据其临床表现，可归属于“肝风”“颤病”“积聚”“水肿”“痉病”“狂病”等病范畴。
2 病因病机
2.1发病因素
禀赋异常、五脏柔弱、情志失调、饮食不节、劳倦内伤等为本病发生的原因。禀赋异常为内因，饮食情志等为外因，内外因相合而致肝豆状核变性。
2.1.1先天禀赋不足
肾主二便，维持正常的生理排泄，并导邪外出。而先天禀赋薄弱，肾气亏虚，导致肾的开合失司，铜毒外泄无路，导致WD。
2.1.2情志失调
情志失凋，忧怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，变生WD。
2.1.3饮食不节
饮食不节，过食肥甘，久则湿热中阻，铜毒积聚，铜毒伤脾，脾失运化，湿浊内生，蕴而化热，导致WD。
2.2病机及演变规律
WD为先天禀赋不足,肾阴(精)素亏,精不化血,精血两虚,筋脉失养乃至火生风动,铜毒内聚、肝胆温热内蕴。临床前期或早期多以肝肾不足,气血亏虚为主,而临床期多见湿热蕴结之证,早期多虚,中后期多实,虚中挟实,虚实夹杂。
2.3病位、病性
本病病位在肝肾,涉及脑髓、心、脾,病性为本虚标实,以肝肾阴虚、气血不足为本,肝风、邪热、痰浊、瘀血为标。情志失调、饮食不节、劳倦内伤等均可诱发或加重本病。肝豆状核变性病变初起,病情轻,以肝风、邪热、痰瘀等标象突出,晚期则正气大衰,先天后天俱损,肝脾肾多脏器受累,甚或出现肝脾肾衰败之证。
3 临床表现
3.1证候诊断
3.1.1 湿热内蕴证:手足颤抖，言语含糊，行走困难，启步艰难，肢僵挛缩，口涎不止，口苦或臭，头目昏眩，纳谷不香，腹胀痞满，尿赤便结，鼻衄齿衄，黄疸水臌，舌质偏红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
3.1.2 痰瘀互结证:言语謇涩，肢体抖动，屈伸不利，表情呆板，反应迟钝，泛恶流涎，胸脘痞满，纳呆便秘，胁下积块，触按疼痛，肌肤甲错，舌质黯淡或有瘀斑，苔薄腻，脉弦滑。
3.1.3 肝气郁结证:精神抑郁，反应迟钝，表情呆滞，或性情异常，急躁易怒，哭笑失常，肢体抖动，步态不稳，语言含糊，饮水呛咳，头昏且胀，胸胁或少腹胀闷窜痛，脘闷纳呆，舌质淡红苔白脉弦。
3.1.4 肝肾阴亏证:肢体抖动，手舞足蹈，膝挛趾收，躯体扭转，步履蹒跚，酸楚频作，呆傻愚笨，言语含糊，腰酸腿软，头晕目眩，口咽干燥，五心烦热，盗汗便秘，舌干红，少苔，脉弦细数。
3.1.5 脾肾阳虚证:腹大胀满，纳呆便溏，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒神倦，四肢不温，面色晄白，遍身不泽，口淡不渴，肢体浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
3.2理化检查
3.2.1铜代谢相关的生化检查: 血清铜蓝蛋白＜200mg/L或血清铜氧化酶 ＜0.2活力单位。24小时尿铜: 24小时尿铜排出量＞100μg; 肝铜量: 正常＜40～55μg / g(肝干重) ，患者＞250μg( 肝干重) 。
3.2.2 血、尿常规: 肝豆状核变性患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和( 或) 红细胞减少; 尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。
3.2.3 肝脏检查: 可有血清转氨酶、胆红素升高和( 或)白蛋白降低; 肝脏 B 超常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变; 肝脏病理早期表现为脂肪增生和炎症，以后为肝硬化改变。
3.2.4 脑影像学检查: 患者MRI可表现为豆状核( 尤其壳核) 、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，或壳核和尾状核在 T2 加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。
4治疗与护理
4.1辨证选择口服中药汤剂
4.1.1. 湿热内蕴证
治法：清热化湿，通腑利尿。
推荐方药：肝豆汤加减：生大黄、黄连、黄芩、半枝莲、穿心莲、萆薜。
4.1.2. 痰瘀互结证
治法：祛痰化瘀，活血散结。
推荐方药：肝豆灵汤加减：郁金、陈皮、黄连、大黄、莪术、丹参、姜黄、金钱草、泽泻。
4.1.3肝气郁结证
治法：疏肝解郁，理气畅中。
推荐方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、当归、白芍、黄芩、枳壳、莪术、香附、郁金。
4.1.4肝肾阴亏证
治法：滋补肝肾，育阴息风。
推荐方药：左归丸加减：熟地、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、牛膝、狗脊、玄参、丹皮、半枝莲。
4.1.5脾肾阳虚证
治法：温补脾肾，化气行水。
推荐方药：济生肾气汤加减：干地黄、山茱萸、山药、制附子、肉桂、泽泻、茯苓、丹皮、川牛膝、车前子、白术、生大黄、半枝莲。
4.2 针刺治疗
4.2.1基本穴位: 选风府、哑门、至阳三穴，得气后出针。头部以四神聪，加百会而取之。双上肢以外关、合谷、中渚、后溪而取之。双下肢以悬钟、三阴交、太冲、申脉而取之。
4.2.2辨证取穴: 震颤、痉挛、强直，取百会、支沟、曲池。精神、智力障碍，取上星、人中、神门。流涎、吞咽困难，取廉泉、合谷、列缺。留针45分钟。
4.3内科基础治疗：主要包括驱铜及阻止铜吸收的药物治疗；震颤、肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈样动作、精神障碍等对症治疗；肝脏损害的保肝治疗以及脑损害的脑保护治疗。参照《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》(中华神经科杂志，2008年)。
4.4推拿治疗
根据肢体强直，肌张力障碍程度进行中医按摩循经治疗，以不同手法以增加全关节活动度、缓解强直和被动运动等。按摩手法常用揉法、捏法、叩击法、擦法等。
4.5康复训练
4.5.1言语训练：构语障碍患者，从单音节开始训练，每天学习1～2个音节，对暂时发不出音节者，要先易后难，逐渐练习。能讲简单词句者，应鼓励并耐心训练患者多用语言与他人交流，口答问话，还可采用朗诵书报来训练发声。
4.5.2吞咽障碍训练
空咽法：指导患者闭口，用鼻深吸一口气后完全屏住呼吸，做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽2～3次。
发音法：面对镜子进行紧闭口唇训练，口唇前突发“Wu"音，再向两侧旁拉发“Yi"音。
冷刺激法：用冰喉镜或冰金属勺柄刺激上腭底部以诱发吞咽反射。
4.5.3肢体功能训练：尽早进行肢体被动运动训练。上肢为主的扭转痉挛者，可在他人帮助下用手、肘起坐，在靠背椅上训练坐位平衡；抓持餐具(匙、叉)将食物送进口内，进行就餐训练，鼓励患者咀嚼并吞咽软食，完成吃饭的各种动作。以下肢为主的扭转痉挛者，需逐步训练站立和步行，足下垂患者穿木制鞋，将足固定在功能位。对较轻、能坐起的患者可训练坐位平衡并坐着完成日常自我生活活动。鼓励患者扶杖或在别人搀扶下行走；对能独立行走者，可做上肢摆动和下蹲运动；对轻度肢体功能障碍者，可循序进行木板地、水泥地、碎石路上行走训练，在他人帮助下做单腿站立、单腿跳、慢步跑等运动。
4.6基础治疗
4.6.1饮食: 避免进食含铜量较高的食物: 动物的肝脏和血液、贝壳类( 虾、蛤、蟹等) 、螺类、薯类、菠菜、茄子、蕈类、菌藻类、干菜类、软体动物、豆类( 豌豆、蚕豆、扁豆、大豆等) 、坚果类( 玉米、花生、核桃等) 、巧克力、可可以及某些中药如龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。尽量少食含铜量较高的食物: 小米、荞麦面、糙米等。宜食含铜量低的食物: 精米、白面、瘦肉、禽肉、禽蛋、淡水鱼、苹果、桃子、梨等。给予高蛋白、高热量、易消化的食物，如牛奶。有肝硬化、食道静脉曲张的患者，应避免食用刺激性和粗糙食物。
4.6.2 情志: 肝豆状核变性最常见的情志异常是焦虑和抑郁。有焦虑的患者须给予安慰、同情、关心和理解，解除其焦虑状态。对抑郁患者在药物治疗的同时，应予以心理治疗，并加强防护，防止发生意外。
4.6.3生活: 患者应保持起居有节，参加一些力所能及的体力活动。避免各种诱因加重本病，如感染、外伤等。对舞蹈－手足徐动样不自主运动、扭转痉挛等锥体外系的患者，应协助其穿衣、洗脸、漱口、取物、喂饭、洗澡等。穿衣时先穿肌张力增高严重侧的患肢，脱衣时相反。穿脱衣裤时，动作要轻稳，切忌强拉硬拽，避免造成病理性骨折。流涎严重者可在上下齿间咬填一洁净软布，经常给患者用温水洗面，洗净口角残留唾液和食物残渣。
4.6.4姿态: 肌肉过度僵直关节挛缩的患者，可先对其四肢肌肉和关节进行按摩，再将挛缩关节用夹板固定在功能位。也可将双足在热水中浸泡同时进行按摩，使挛缩的踝关节肌肉、韧带放松，然后穿上木鞋固定，纠正足下垂或马蹄内翻足。
