中医问诊单
请病人填写,若是已经讲过的内容也请再填一下:
出生年月日? 1984年08月25日,阴历七月二十九号。
性别? 女
居住地(为了了解患者所处的地理、气候情况)? 坊子新区
体重(大概)? 72千克
身高(大概)? 4000px
近日感冒否? 未感冒
口干、口苦否? 否
有痰没有?痰在喉咙还是在胸部?痰是白是黄?痰是稀是稠?多吗?容易吐出来吗?没有痰。
是否有呕吐或呕吐感? 否
鼻子畅通否?有无鼻炎?有鼻涕吗? 是白是黄?鼻子畅通,没有鼻炎,没有鼻涕,睡觉有时打呼噜。是稀是稠?无
爱出汗否?出汗部位? 出汗,全身都出。
怕冷还是怕热? 怕冷。
嘴干吗?爱喝水吗?喜欢喝热还是冷饮? 有点干,喝水不算很多,喜欢热的,不敢喝冷的。
脸色如何?(自我感觉或他人感觉) 看上去还好,疼痛时看着比较疲惫。
平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉)? 感觉正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不发热
手心、脚心爱出汗否?热还是冷? 不出汗,感觉不冷不热。
胸闷不闷? 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否? 否
背心冷感还是出汗? 背心出汗。
胃口如何? 由于疼痛导致变差。
偏食情况。喜欢吃什么? 也不太清楚。
平时吃热食人感觉舒服,还是吃冷食人感觉舒服? 吃热的,冷的不敢吃。
有无腹部着凉就容易腹泻的症状? 好像没有。
肚子痛不痛、胀不胀?感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服?肚子痛,不胀,疼的时候能感到肚子有硬块。手揉肚子会舒服。
爱不爱放屁?屁臭不臭? 放屁,不臭。
大便情况,软硬、量多少、颜色,几日一次? 一天一次到两次,软硬度正常吧,不好区分,颜色黄。
小便:量多少,颜色、清浊、频繁否? 小便次数正常,发黄,量也属于正常吧。清浊不好分辨。
尿是否有痛或不舒服感? 无
男:是否有早泄、阳萎?
女:月经状况:早迟,量多少,颜色,气味,有块否? 孕前正常,周期28天左右,孕后月经还没来。
腰腿是否有酸胀或其他不适感? 腰有感觉,腿没有。
大小腿是否有水肿迹象? 没有。
腿上是否有瘀乌斑?身上其他地方? 没有。
睡眠情况。睡觉踏实否?白天困否? 爱不爱做梦?是瞎扯的梦,还是噩梦? 睡觉因为疼痛睡不好,不疼时睡得还好。因为晚上睡不好,白天也困。 不爱做梦。
脾气怎样?是否爱冒火?平时是否有烦躁感? 脾气比较急躁,爱上火,
精神状态如何?精力如何? 最近状态肯定不好,精力不是很足,生育前,脑子累了也容易头疼。
平时爱不爱上火?上火后,一般那里不舒服? 平时上火会得口腔溃疡。
量一下血压。 血压现在没法量,前些日子好像是正常,不知道仪器准不准。
数一下脉搏次数。 脉搏一分钟70次左右。
感觉脉搏的强弱如何?左右手有何区别? 脉搏跳动比较弱。左右手都弱。感觉不太出区别。
舌头的颜色?(红、鲜红,淡红,发紫,发乌,发黑)有无裂纹、斑点?
舌苔:颜色(白,橙黄,黄,深黄,黑),是厚是薄,分布?
舌面:粗糙还是光滑?干燥还是湿润?
舌头上是否有紫色瘀斑?舌底静脉是否是黑紫色而且粗大?