指南“输给”现实？
2014-11-27
来源：中国医学论坛报今日肿瘤 微信
（内容摘选自将于11月27日出版的《中国医学论坛报》肿瘤周刊）
研究：肾细胞癌（RCC）术后随访，即使严格遵守2014 NCCN和AUA指南随访时间，约1/3的RCC复发被遗漏
11月17日在线发表于J Clin Oncol的美国梅奥诊所（Mayo Clinc）回顾性研究现实，肾细胞癌（RCC）术后随访，即使严格遵守2014 NCCN和AUA指南随访时间，约1/3的RCC复发被遗漏。
该研究中位随访时间为9年,共1088例（29.8%）患者出现复发。其中，依照2013 NCCN指南、2014 NCCN指南以及AUA指南推荐检测到的复发患者分别为390例（35.9%）、742例（68.2%）和728例（66.9%）。在这些方案的指导下，大量腹部复发和低危（pT1NX-0）患者的复发被漏掉。
为了“捕捉”到95%的复发，低危-部分肾切除、低危-根治性肾切除以及中/高危（pT2～4NX-0/pT任何N1）患者的随访时间分别需要15年、21年和14年，而对于低危-部分肾切除患者而言，相应的医疗费用将达9856.82美元。（编译许景红）
同期述评：讨论延长随访前应明确其对生存的影响
来自美国北卡罗来纳州大学的史密斯（Angela B. Smith）和米洛斯基（Matthew I.Milowsky）指出，对于RCC的随访和治疗，指南仍面临挑战，当前在肿瘤与泌尿外科学界还未达成一致的意见。许多癌种在确定性治疗（definitive therapy）后的最佳随访实践还缺乏1级证据的支持。但是，“在没有明确的证据显示随访与生存和生活质量的相关性之前，不应扩展随访指南的使用并产生额外的医疗费用。”
北京大学第一医院泌尿外科虞巍：指南推荐只是基本要求，制定随访策略应个体化
RCC是泌尿系统常见肿瘤。近年来，随着技术的进步，RCC手术治疗技术和疗效获得极大进步。但正如本研究所阐述的那样，还有相当一部分患者的肿瘤会出现复发转移。因此，RCC在手术治疗后，如何随访是临床上极为关切的问题。
本研究回顾分析了Mayo Clinic单中心医疗机构在RCC术后随访方面的经验，指出目前的AUA指南和NCCN指南随访策略具有不能及时发现部分肿瘤复发转移的风险。对于这一结论，我们需要慎重看待。
首先，AUA 指南和NCCN指南的推荐意见建立在对肿瘤复发转移情况的回顾性研究基础之上，这些研究的手术方式与现在临床实践并不完全一致，患者术后的复发转移情况也略有不同，基于这些研究的推荐意见只是一个最基本的随访要求，并没有经过前瞻性研究证实。指南的制定者对这种情况具有非常清晰的认识，同时在指南中明确指出，在这些最基本的随访要求基础之上，需要医生针对患者具体情况来制定相应的随访方案。其次，该中心的随访密度、内容和时间显著高于AUA指南和NCCN指南中的规定，这必然导致更多的肿瘤复发转移被发现。需要指出的是，对于复发转移风险较低的患者，长期频繁行放射线检查，应警惕放射线对患者的伤害以及考虑患者过高的医疗花费。
AUA指南和NCCN指南的随访建议主要是基于患者肿瘤的临床分期和手术方式而制定。但大量研究研究显示，很多因素都能影响RCC术后复发转移的发生。一方面，肾肿瘤的特点，如肿瘤的临床分期、分级和病理类型、肿瘤组织病理特点（是否存在上皮-间质转化、肿瘤有无坏死、肉瘤样变）以及肿瘤中一些分子〔如哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路〕的表达情况等因素会直接影响患者的预后，影响复发转移的时间和部位；另一方面，肾肿瘤治疗选择的方式和术者的经验会直接影响预后，正如本研究中显示的那样，肾部分切除术的腹部复发率要高于肾根治性切除术，术后对于腹部的随访应予以重视。以上这些因素都对选择随访策略具有至关重要的影响，随访策略的制定也需要医生依据患者肿瘤特点和手术治疗的情况个体化。
2014-11-27
来源：中国医学论坛报今日肿瘤 微信
（内容摘选自将于11月27日出版的《中国医学论坛报》肿瘤周刊）
研究：肾细胞癌（RCC）术后随访，即使严格遵守2014 NCCN和AUA指南随访时间，约1/3的RCC复发被遗漏
11月17日在线发表于J Clin Oncol的美国梅奥诊所（Mayo Clinc）回顾性研究现实，肾细胞癌（RCC）术后随访，即使严格遵守2014 NCCN和AUA指南随访时间，约1/3的RCC复发被遗漏。
该研究中位随访时间为9年,共1088例（29.8%）患者出现复发。其中，依照2013 NCCN指南、2014 NCCN指南以及AUA指南推荐检测到的复发患者分别为390例（35.9%）、742例（68.2%）和728例（66.9%）。在这些方案的指导下，大量腹部复发和低危（pT1NX-0）患者的复发被漏掉。
为了“捕捉”到95%的复发，低危-部分肾切除、低危-根治性肾切除以及中/高危（pT2～4NX-0/pT任何N1）患者的随访时间分别需要15年、21年和14年，而对于低危-部分肾切除患者而言，相应的医疗费用将达9856.82美元。（编译许景红）
同期述评：讨论延长随访前应明确其对生存的影响
来自美国北卡罗来纳州大学的史密斯（Angela B. Smith）和米洛斯基（Matthew I.Milowsky）指出，对于RCC的随访和治疗，指南仍面临挑战，当前在肿瘤与泌尿外科学界还未达成一致的意见。许多癌种在确定性治疗（definitive therapy）后的最佳随访实践还缺乏1级证据的支持。但是，“在没有明确的证据显示随访与生存和生活质量的相关性之前，不应扩展随访指南的使用并产生额外的医疗费用。”
北京大学第一医院泌尿外科虞巍：指南推荐只是基本要求，制定随访策略应个体化
RCC是泌尿系统常见肿瘤。近年来，随着技术的进步，RCC手术治疗技术和疗效获得极大进步。但正如本研究所阐述的那样，还有相当一部分患者的肿瘤会出现复发转移。因此，RCC在手术治疗后，如何随访是临床上极为关切的问题。
本研究回顾分析了Mayo Clinic单中心医疗机构在RCC术后随访方面的经验，指出目前的AUA指南和NCCN指南随访策略具有不能及时发现部分肿瘤复发转移的风险。对于这一结论，我们需要慎重看待。
首先，AUA 指南和NCCN指南的推荐意见建立在对肿瘤复发转移情况的回顾性研究基础之上，这些研究的手术方式与现在临床实践并不完全一致，患者术后的复发转移情况也略有不同，基于这些研究的推荐意见只是一个最基本的随访要求，并没有经过前瞻性研究证实。指南的制定者对这种情况具有非常清晰的认识，同时在指南中明确指出，在这些最基本的随访要求基础之上，需要医生针对患者具体情况来制定相应的随访方案。其次，该中心的随访密度、内容和时间显著高于AUA指南和NCCN指南中的规定，这必然导致更多的肿瘤复发转移被发现。需要指出的是，对于复发转移风险较低的患者，长期频繁行放射线检查，应警惕放射线对患者的伤害以及考虑患者过高的医疗花费。
AUA指南和NCCN指南的随访建议主要是基于患者肿瘤的临床分期和手术方式而制定。但大量研究研究显示，很多因素都能影响RCC术后复发转移的发生。一方面，肾肿瘤的特点，如肿瘤的临床分期、分级和病理类型、肿瘤组织病理特点（是否存在上皮-间质转化、肿瘤有无坏死、肉瘤样变）以及肿瘤中一些分子〔如哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路〕的表达情况等因素会直接影响患者的预后，影响复发转移的时间和部位；另一方面，肾肿瘤治疗选择的方式和术者的经验会直接影响预后，正如本研究中显示的那样，肾部分切除术的腹部复发率要高于肾根治性切除术，术后对于腹部的随访应予以重视。以上这些因素都对选择随访策略具有至关重要的影响，随访策略的制定也需要医生依据患者肿瘤特点和手术治疗的情况个体化。
