青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法【东夷樵唱吧】

第一条　为进一步加强本市工伤保险医疗管理和费用结算,
提高工伤保险基金使用效率,确保工伤职工得到及时、有效救
治,根据《工伤保险条例》等法律法规和国家、省、市有关规
定,制定本办法。
第二条　本办法适用于按规定应参加本市工伤保险用人单位
职工(以下称职工)的工伤医疗。
第三条　本市对工伤保险协议医疗机构实行协议管理。
本办法所称工伤保险协议医疗机构(以下称协议医疗机构),
是指经市人力资源和社会保障行政部门评估选定,并与工伤保险
经办机构签订服务协议,为工伤职工提供工伤医疗服务的机构。
协议医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门向社会

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1楼2013-01-10 10:14回复

公布。
第四条　协议医疗机构应认真履行服务协议书规定的义务,
本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则,为
工伤职工提供及时、便捷、优质的工伤医疗服务。
第五条　职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗
— 3 —
的,应持社会保障卡到本市行政区域内任意一家协议医疗机构就
医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,伤情稳定后应及
时转入协议医疗机构治疗。
第六条　职工就医时,用人单位应当书面告知协议医疗机构
是因工作遭受事故伤害或患职业病,协议医疗机构应当按照工伤

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2楼2013-01-10 10:14

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医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按
要求书面告知的,所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、**目
录、住院服务标准(以下称“三个目录”)范围的医疗费用由用
人单位承担。
协议医疗机构对职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治
疗时,确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的**、诊疗项
目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并
签字确认,书面告知书应告知自负比例及价格等,所发生的医疗
费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收
取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用
的超出“三个目录”范围的医疗费用,由协议医疗机构承担。

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3楼2013-01-10 10:14

标有“工伤保险专用病历”标识的病历。主治医生要按照专用病
历核定的工伤部位进行治疗,不得重复开药,不得超量开药。
第十条　职工治疗工伤部位或职业病所需**按工伤保险**目录执行。
职工治疗工伤部位或职业病所需的住院服务标准、诊疗项目
参照基本医疗保险住院服务标准、诊疗项目目录执行,不受“自
负比例”、“最高费用限额”限制。将挂号费、诊查费等工伤治疗
所必需的住院服务标准和诊疗项目纳入工伤保险基金支付范围。
对基本医疗保险设定最高费用限额的手术特殊材料,工伤保险另
行设定最高支付限额,职工因伤情治疗需要所发生的费用在最高
支付限额内由工伤保险基金据实支付。增补的工伤保险住院服务

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5楼2013-01-10 10:14

标准、诊疗项目以及工伤保险手术特殊材料项目、最高支付限额
另行制定。
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行急救、抢救所必
需的用药、诊疗项目不受“三个目录”限制,由协议医疗机构根
据工伤职工的伤情需要实施救治。
第十一条　职工就诊实行首诊负责制,不得无故转入其他医
疗机构就诊,确因协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转院
— 5 —
或转外地治疗时,应遵循“先市内后市外”、“转上不转下”的原
则,严格掌握转院标准。
需转往本市行政区域以外的医疗机构治疗的,由用人单位或

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6楼2013-01-10 10:14

职工及亲属提出申请,职工就诊的当地最高级别的综合、专科协
议医疗机构提出意见,经参保地所属工伤保险经办机构同意后,
方可转入外地治疗。因伤(病)情紧急无法按正常程序申报的,
可先转诊转院,但应于10日内补办相关手续。
第十二条　职工在本市行政区域外发生工伤的,可选择事故
发生地医疗机构治疗,用人单位应当及时向参保地工伤保险经办
机构报告职工的伤情及救治医疗机构情况,并在伤情稳定后及时
转回本市协议医疗机构继续治疗。
对因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的工伤职
工,应经参保地工伤保险经办机构批准,由用人单位在居住地选
择一所当地工伤保险协议医疗机构进行治疗。
第十三条　职工在本市任何一家协议医疗机构进行救治符合

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7楼2013-01-10 10:14

“三个目录”的工伤医疗费用,由就医地所属工伤保险经办机构
与协议医疗机构按照规定结算。
各级工伤保险经办机构之间每月应按照工伤医疗费实际结算
额统一进行核算。
第十四条　各级工伤保险经办机构应当与协议医疗机构进行
联网,实现工伤医疗待遇的网上结算。
协议医疗机构应当满足工伤保险经办机构信息系统管理的要
— 6 —
求,统一使用工伤保险信息平台,建立完善的内部信息管理系
统,完整、准确、及时地录入参保人员的诊断、住院医疗用药等
工伤保险经办机构所需求的基础信息。
第十五条　工伤医疗费用按以下方式结算:
(一)对门(急)诊、急诊留院观察和住院医疗费用以医疗

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8楼2013-01-10 10:14

项目为主要方式结算;
(二)对部分单病种按定额付费的方式结算。
第十六条　职工因工作原因受到事故伤害或患职业病,在未
认定为工伤前发生的工伤医疗费用由用人单位垫付;被认定为工
伤后,在协议医疗机构发生的符合“三个目录”的住院治疗费
用,由协议医疗机构记帐管理,门诊治疗的费用由职工在协议医
疗机构按规定报销。属个人负担的费用,由协议医疗机构与用人
单位或工伤职工结算。
职工被认定工伤后,应携带社会保障卡、工伤认定决定书、
__________门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等
到协议医疗机构办理结算。

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9楼2013-01-10 10:14

第十七条　协议医疗机构应当实行一日清单和月报表制度。
协议医疗机构对职工每日发生的医疗费用要填写一日清单。协议
医疗机构每月10日前将上月工伤职工出、入院及所发生的医疗
费用等情况,按信息管理要求实时向工伤保险经办机构传递信息
数据。
第十八条　职工在非协议医疗机构抢救、急救时以及在外地
— 7 —
治疗工伤发生的医疗费用,先由用人单位或个人垫付,认定工伤
后,应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小
结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等有关资料到所属工
伤保险经办机构审核结算。转诊的应携带转诊申报表。用人单位

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10楼2013-01-10 10:14

垫付医疗费超过五万元的,可中途办理结算。
第十九条　工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,所发生的
工伤医疗费按本办法的规定执行。用人单位与工伤职工对工伤复
发存在争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。
第二十条　职工被诊断、鉴定为职业病的,被诊断、鉴定为
职业病前最后一次住院时间作为工伤医疗待遇支付时间。
第二十一条　工伤保险经办机构应加强对工伤医疗费的审
核,建立工伤保险医学专家审核制度。
工伤保险经办机构应加强对协议医疗机构的管理,建立日常
稽查、考核机制,实现对工伤医疗费用网络信息平台的监控。
第二十二条　职工治疗工伤期间发生的以下费用,工伤保险

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11楼2013-01-10 10:14

批准延长时间)提出工伤认定申请,在此期间职工治疗工伤发生
的医疗费用;
(八)未按照规定使用专用病历或未按照核定工伤部位进行
治疗发生的相关费用;
(九)不符合工伤保险规定的其它医疗费用。
第二十三条　协议医疗机构违反工伤就医管理规定及服务协
议书有关约定的,按照《关于印发〈青岛市人力资源和社会保障
局工伤保险协议服务机构管理办法〉的通知》(青人社发〔2011〕
7号)文件的有关规定处理。
第二十四条　用人单位、工伤职工或者近亲属骗取工伤医疗
待遇,协议医疗机构骗取工伤医疗费支出的,按照《社会保险

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13楼2013-01-10 10:14

法》第八十七条的规定处理。
第二十五条　职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地
区发生工伤事故,治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用,分
别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费,在标准内由
工伤保险基金据实支付,超支部分由用人单位承担。境外发生的
康复、辅助器具配置等费用不予支付。
— 9 —
回国后需要继续治疗的,应到本市协议医疗机构就医,发生
的工伤医疗费用由工伤保险基金按规定支付。
第二十六条　职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的,按
照《医疗事故处理条例》处理。

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14楼2013-01-10 10:14

第二十七条　本办法自2013年1月1日实施,有效期至
2017年12月31日。之前有关文件规定与本办法内容不一致的,
以本办法为准。原市劳动和社会保障局下发的《关于规范工伤保
险用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围管理的通知》(青劳
社〔2003〕171号)、市人力资源和社会保障局《关于工伤保险
市级统筹医疗管理和费用结算有关问题的通知》(青人社字
〔2011〕42号)同时作废。　
主题词:社会保障　工伤保险　医疗管理办法　印发　通知
　青岛市人力资源和社会保障局办公室2012年11月13日印发
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15楼2013-01-10 10:14

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青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法

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